Refundacja NFZ dla diabetyków – najczęściej zadawane pytania

Ile sensorów można otrzymać na NFZ? Co daje uprawnienie 47ZN? Czy niewykorzystany miesiąc refundacji przepada? Czy zlecenie można zrealizować w innym sklepie?

Poniżej odpowiadamy na najczęstsze pytania dotyczące refundacji sensorów CGM i FGM, pomp insulinowych, wkłuć, zbiorników oraz realizacji e-zleceń NFZ.

Refundacja sensorów CGM i FGM

Czy każdy diabetyk może dostać sensor na NFZ?

Nie. Samo rozpoznanie cukrzycy nie oznacza automatycznego prawa do refundowanego sensora.

Refundacja zależy od kodu NFZ i kryteriów określonych dla konkretnej grupy pacjentów. Znaczenie mogą mieć między innymi typ cukrzycy, wiek, sposób prowadzenia insulinoterapii oraz spełnienie warunków kontynuacji refundacji.

Ile sensorów przysługuje miesięcznie na NFZ?

Liczba sensorów zależy od kodu refundacyjnego i czasu działania konkretnego urządzenia.

Przykładowo dla kodu R.03.01 może to być:

• do 3 sensorów wymagających wymiany co 10 lub 14 dni,
• do 5 sensorów wymagających wymiany co 6 lub 7 dni.

W innych grupach refundacyjnych obowiązują inne zasady, dlatego najważniejsza jest liczba wynikająca z konkretnego zlecenia.

Czy mogę wybrać dowolny sensor w ramach refundacji?

Nie zawsze. Sensor musi należeć do odpowiedniej grupy refundacyjnej i spełniać wymagania przypisane do kodu znajdującego się na zleceniu.

Znaczenie ma także kompatybilność sensora z używanym systemem, aplikacją, transmiterem lub pompą insulinową.

Czy mogę zmienić model sensora podczas refundacji?

Może być to możliwe, jeżeli nowy produkt spełnia wymagania kodu znajdującego się na zleceniu.

Przed zmianą systemu warto jednak zweryfikować zarówno zasady refundacji, jak i kompatybilność nowego sensora z pozostałymi urządzeniami.

Czy kontynuacja refundacji sensorów jest automatyczna?

Nie zawsze.

Dla niektórych kodów kontynuacja może wymagać spełnienia dodatkowych warunków dotyczących np. aktywności sensora, TIR, poziomu HbA1c lub korzystania z refundowanych pasków do glukometru.

Znaczny stopień niepełnosprawności i 47ZN

Mam 47ZN – czy mogę dostać więcej sensorów?

Może być to możliwe.

Osoba posiadająca orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności może korzystać ze szczególnych zasad zaopatrzenia w wyroby medyczne.

Jeżeli większa liczba sensorów jest uzasadniona medycznie, osoba uprawniona do wystawienia zlecenia może określić zwiększoną ilość wyrobów.

Sklep nie zwiększa tej liczby samodzielnie – realizuje ilość zatwierdzoną na zleceniu w systemie NFZ.

Czy 47ZN oznacza sensory za darmo?

Nie.

Uprawnienie 47ZN nie oznacza automatycznie 0% odpłatności. Jeżeli dla danego kodu obowiązuje udział własny pacjenta, może on nadal obowiązywać.

Czy każdy znaczny stopień niepełnosprawności daje refundację R.05.01?

Nie.

W części wskazań R.05.01 przepisy odnoszą się konkretnie do znacznego stopnia niepełnosprawności ze względu na stan wzroku u określonych pacjentów wymagających insulinoterapii.

Nie należy tego utożsamiać z ogólnym uprawnieniem 47ZN.

Jakie inne uprawnienia daje znaczny stopień niepełnosprawności?

Osobom ze znacznym stopniem niepełnosprawności przysługują również określone szczególne uprawnienia w systemie ochrony zdrowia, między innymi możliwość korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej i usług farmaceutycznych.

Miesięczne limity i terminy realizacji NFZ

Czy mogę zrealizować refundację za poprzedni miesiąc?

Nie.

Jeżeli miesiąc już się zakończył, nie można później wrócić do niewykorzystanej refundacji przypisanej do tego okresu.

Przykład: niewykorzystanego zaopatrzenia za kwiecień nie można zrealizować w maju.

Czy niewykorzystany limit przechodzi na kolejny miesiąc?

Nie. Niewykorzystanego limitu za zakończony miesiąc nie należy traktować jak salda, które przechodzi na kolejny okres.

Czy jeden miesięczny limit można podzielić na kilka zamówień?

Miesięczne zaopatrzenie powinno zostać prawidłowo wykorzystane w ramach jednej realizacji.

Jeśli zrealizujesz mniej niż przysługująca ilość, niewykorzystanej części nie należy traktować jako pozostałego limitu do późniejszego wykorzystania.

Jeśli przysługuje mi 3 sztuki, a zamówię 1, czy później mogę dobrać 2?

Nie. Jeżeli miesięczna część zlecenia zostanie zrealizowana w mniejszej ilości, pozostała część nie może zostać później uzupełniona.

Dlatego przed zatwierdzeniem realizacji warto dokładnie sprawdzić ilość.

Czy mogę złożyć zamówienie na maj już w kwietniu?

Zamówienie może zostać przygotowane wcześniej, ale jeśli realizujesz wyłącznie maj, produkty nie zostaną wydane lub wysłane w kwietniu jako realizacja majowego zaopatrzenia.

Czy mogę zrealizować kilka miesięcy refundacji z góry?

Tak, jeśli zlecenie obejmuje kilka kolejnych miesięcy.

Jedna częściowa realizacja może obejmować maksymalnie 6 kolejnych miesięcy.

Przykład: w kwietniu można jednorazowo zrealizować kwiecień, maj, czerwiec, lipiec, sierpień i wrzesień, jeżeli zlecenie obejmuje te miesiące.

Na ile miesięcy może być wystawione e-zlecenie?

W przypadku wyrobów przysługujących comiesięcznie prawidłowo wystawione i zweryfikowane e-zlecenie może obejmować do 12 kolejnych miesięcy.

Nie oznacza to jednak, że każda pojedyncza realizacja musi obejmować cały ten okres.

Realizacja zlecenia w sklepie medycznym

Czy muszę realizować całe zlecenie NFZ w jednym sklepie?

Nie. Pacjent ma możliwość wyboru świadczeniodawcy posiadającego odpowiednią umowę z NFZ.

Kolejne części zlecenia mogą być realizowane w różnych punktach, zależnie od aktualnego statusu zlecenia.

Mam zlecenie rozpoczęte w innym sklepie. Czy mogę przejść do iDiabetyk.pl?

Może być to możliwe. Jeżeli została wcześniej pobrana przez innego realizatora (sklep medyczny, aptekę), może być konieczne jej zwrócenie do odpowiedniego punktu o cofnięcie pobrania.

Czy każdy miesiąc mogę realizować w innym sklepie?

Tak, o ile dany realizator posiada odpowiednią umowę z NFZ i aktualny status zlecenia pozwala na jego realizację.

Możesz przykładowo zrealizować kwiecień w jednym punkcie, a maj w innym.

Czy sklep może przesunąć moją refundację na inny miesiąc?

Nie.

Sklep realizuje zlecenie zgodnie z danymi zapisanymi w systemie NFZ. Nie może ręcznie przenosić niewykorzystanej refundacji z jednego miesiąca na drugi.

Dlaczego sklep nie może wysłać mojego zamówienia wcześniej?

Ponieważ termin realizacji wynika z okresu zapisanego w systemie NFZ. Jeżeli dana część zlecenia nie może być jeszcze zrealizowana, sklep nie ma możliwości ręcznego obejścia tego ograniczenia.

Dopłaty i dodatkowe zakupy

Czy NFZ zawsze pokrywa całą cenę produktu?

Nie.

W zależności od kodu refundacyjnego pacjent może mieć określony udział własny. Znaczenie ma również limit finansowania NFZ i cena wybranego produktu.

Co oznacza 30% udziału własnego?

Oznacza to, że pacjent uczestniczy w kosztach wyrobu zgodnie z zasadami obowiązującymi dla określonego limitu finansowania.

Nie należy automatycznie interpretować tego jako dokładnie 30% regularnej ceny detalicznej produktu.

Czy mogę dokupić dodatkowy sensor prywatnie?

Tak, jeżeli dany produkt jest dostępny w sprzedaży pełnopłatnej.

Zakup prywatny odbywa się poza refundacją NFZ i nie zwiększa ani nie zmniejsza liczby produktów zapisanych na zleceniu.

Co zrobić, jeśli sensor lub wkłucie skończyło mi się przed kolejną refundacją?

Jeżeli nie można jeszcze zrealizować kolejnego okresu, produkt możesz – jeśli jest dostępny – kupić prywatnie.

Wkłucia, zbiorniki i transmitery – pytania o refundację

Ile wkłuć do pompy insulinowej można otrzymać na NFZ?

Kod R.01.01 obejmuje do 10 zestawów infuzyjnych, zgodnie z warunkami refundacji przypisanymi do danego rodzaju zestawu.

Czy osoby do 26. roku życia mają bezpłatne wkłucia?

Dla zestawów objętych kodem R.01.01 pacjenci do ukończenia 26. roku życia mogą mieć 0% udziału własnego w limicie finansowania.

Czy osoby po 26. roku życia nadal mają refundację wkłuć?

Tak, jeżeli spełniają kryteria refundacji. Dla tej grupy obowiązują jednak inne zasady odpłatności.

Ile zbiorników na insulinę przysługuje miesięcznie?

Kod R.02.01 przewiduje standardowo do 10 zbiorników na insulinę do osobistej pompy insulinowej.

Czy NFZ refunduje również transmitery CGM?

Tak. Zależnie od rodzaju i okresu użytkowania urządzenia stosowane są między innymi kody R.04.01 oraz R.04.02.

Nie wiesz, jaki produkt odpowiada Twojemu zleceniu?

Nie musisz samodzielnie interpretować wszystkich kodów refundacyjnych. Po wpisaniu danych system sam zinterpretuje i pokaże ci:

• kod NFZ,
• rodzaj wyrobu,
• przysługującą ilość,
• okres realizacji,
• odpłatność,
• dodatkowe uprawnienia pacjenta.

Więcej informacji znajdziesz na stronie Refundacja NFZ dla diabetyków – zasady, kody i realizacja zlecenia .